Om journalsystemet i svensk vård. Vi borde bygga eget. Vi har inte råd att låta bli.

S Sju dödsfall där journalsystemet Cosmic pekas ut som en faktor. Det var Uppdrag gransknings facit efter att ha kartlagt rapporter om brister sedan 2024, när systemet började införas i nio regioner, och i materialet finns därtill 3 210 avvikelser där Cosmic nämnts, varav 646 med tydlig koppling till själva systemet. Det handlar om remisser som försvinner, anteckningar som hamnat fel och inte går att följa i kronologisk ordning, och i ett skakande fall, ett system som kraschade under ett pågående hjärtstopp så att personalen inte kunde logga in och läsa patientens journal! Läkare i flera regioner vittnar samtidigt om att de hinner med betydligt färre patienter än innan systemet kom, uppskattningarna i granskningen ligger mellan 15 och 50 procent beroende på vem som tillfrågas.

Samtidigt har Region Stockholm och Gotland tecknat avtal om att införa just Cosmic, för 2,3 miljarder kronor över tolv år, med driftstart 2029. Upphandlingen överklagades av båda leverantörerna, rätten gav klartecken och regionledningen står fast trots avslöjandena.

Jag är legitimerad psykolog. Jag har arbetat i TakeCare-miljö i Stockholmsvården i snart ett decennium, från första linjens psykiatri på vårdcentral till specialistpsykiatri och slutenvård, och i dag driver jag egen mottagning för samtalsterapi. Jag skriver alltså inte det här som tekniker utan som kliniker, en av många tusen som suttit med de här systemen mellan sig och patienten. Och min poäng är inte att TakeCare ska försvaras (det har vart aktuellt sedan -90 talet ändå imponerande). Min poäng är att hela modellen är fel. Det som förvånar mig mest är ärligt talat att detta inte är en mycket större debatt än det är, att samtalet fortfarande handlar om vilket av de befintliga systemen, läs döda, som ska vara navet i svensk sjukvård, när den verkliga frågan borde vara varför vi över huvud taget väljer mellan dem.

Ett system från en annan tid

TakeCare påbörjades i slutet av 1980-talet av en sjuksköterska med teknikintresse och har varit Stockholmsvårdens ryggrad sedan 1995. Det ska sägas, för det är sant och det är inte oviktigt: systemet är driftsäkert. Det kraschar sällan, det tappar inte data och det gör det grundläggande. Men det är byggt på en annan tids antaganden om vad en journal är, och funktionaliteten har i allt väsentligt stått stilla medan vården förändrats. Gränssnittet kräver att klinikern anpassar sig till systemet i stället för tvärtom, översikten saknas, och det som borde ta sekunder tar minuter, tusentals gånger per dag, i hela vården. Den friktionen är inte en detalj som går att skriva av i någon fotnot, den är arbetsmiljö, patientsäkerhet och vårdkapacitet på samma gång.

Och TakeCare ägs inte av vården. Det ägs av CGM (CompuGroup Medical, en tysk koncern).

Ersättaren är död vid leverans

Cosmic, som ska ersätta, är inte något nytt. Systemet började införas i svensk vård för över tjugo år sedan, och som teknik betraktad är det ungefär lika levande som en grillad kyckling i sommarvärmen, det går att servera, men ingen vill använda det. Det är detta som Stockholm nu ska betala miljarder för att införa, ett system som i de regioner som redan kör det fått läkare att vittna om halverade mottagningar, fått administrationen att svälla och fått vårdpersonal att demonstrera bokstavligen. Uppdrag granskning räknade som sagt till sju dödsfall där systemet pekas ut som en faktor, om än inte som ensam orsak. Man kan fråga sig i vilken annan bransch en leverantör efter en sådan granskning hade fått behålla sina kontrakt, och i vilken annan bransch nästa storkund då hade skrivit på. Problemet är också trögheten i att inte äga även utvecklingen själv.

Leverantörens försvar är att kapacitets-tapp är tillfälligt, att det handlar om en inkörningsperiod (hur länge har dessa system funnits?). Det försvaret hade varit lättare att ta på allvar om inte distriktsläkaren som var med när Uppsala införde Cosmic för över tjugo år sedan, i samma granskning, konstaterade att kapaciteten aldrig kom tillbaka. Han tog emot fjorton till sjutton patienter om dagen före systemet. I dag, säger han, klarar han inte ens tio.

Ägandet gör inte saken bättre. Cambio grundades i Linköping 1993, men efter miljardaffären med de nio så kallade Sussa-regionerna 2018 såldes bolaget till investmentbolaget Investcorp i kungariket Bahrain, ett bolag som enligt Sveriges Radios granskning har kopplingar till Qatar och Saudiarabien. Den svenska vårdens mest känsliga infrastruktur, journalerna över våra sjukdomar, våra mediciner och våra barns psykiatribesök, får alltså sin ägarkedja avslutad i investeringskapital från stater som återkommande rankas bland världens minst fria. Inte för att någon önskade sig det, utan för att vi valt en upphandlingsmodell där frågan om ägande aldrig på allvar ställs. Uppdrag granskning har dessutom visat hur poäng i en av upphandlingarna höjdes till Cosmics fördel.

Alternativet i den senaste stora upphandlingen blev inte bättre. Västra Götaland valde amerikanska Oracles system Millennium, anslog 5,5 miljarder, såg totalkostnaden i rapporteringen växa mot 11 miljarder, och fick pausa den fullskaliga utrullningen efter bara några dagar sedan vårdpersonal demonstrerat utanför sjukhusen och patientsäkerhetsrisker dokumenterats. Regionen har tillsatt en extern granskning av införandet och har samtidigt konstaterat att det kostar miljarder till att ta sig ur!! Detta är inte ett enskilt upphandlingsmisstag utan ett systemfel i hur Sverige skaffar kritisk infrastruktur. Svenska politiker är inte bra på upphandling och i vårdmiljö… Tyskland, Bahrain eller USA, det är dagens meny, och Sverige står inte på den.

Det tredje (enda) alternativet: bygg det själva!

Här är det som förändrats sedan de här systemen byggdes, och som debatten ännu inte riktigt tagit in: kostnaden för att utveckla mjukvara har rasat. Moderna AI-verktyg gör att små team av skickliga ingenjörer i dag producerar vad som för tio år sedan krävde organisationer på hundratals personer, och kod skrivs, granskas och testas numera i cykler som mäts i timmar snarare än kvartal. Det är inte en framtidsvision utan en beskrivning av hur mjukvara byggs i år, av dem som ligger längst fram.

Jag ska vara tydlig med att jag inte är rätt person att räkna på vad ett nationellt journalsystem kostar, det finns människor som gör sådant på riktigt och de bör göra det. Men låt mig ändå räkna högt och medvetet i överkant, mest för att visa storleksordningen. Ett utvecklingsteam på hundra personer, systemarkitekter, AI-ingenjörer, säkerhetsexperter och, minst lika viktigt, kliniker som designar arbetsflödena, till en fullkostnad om två miljoner kronor per person och år, i fem år. Det blir en miljard kronor. Mindre än hälften av Stockholms licensavtal för ett kvartssekelgammalt system, och en tiondel av Västra Götalands Millenniumnota. Det jag däremot vet, för det ser alla som följer fältet, är att det gamla sättet att bygga stora program, med organisationer på hundratals utvecklare som arbetar i fleråriga releasecykler, aldrig kommer att återuppstå. Den eran är över, och kalkylerna från den eran borde vara det också.

Jag vet förstås att det inte bara är utvecklingen som kostar skjortan i de här projekten, utan framför allt införandet, migreringen och utbildningen. Men det är precis där ägandet avgör, eftersom ett system vi äger själva kan rullas ut modul för modul i vårdens egen takt, i stället för i de stora alltomfattande införanden som nu havererar region efter region. Och ingen seriös ingenjör lovar ett system utan buggar. Men ett system som byggs i dag, som granskas kontinuerligt, med etablerade standarder för interoperabilitet som FHIR i grunden och med AI-stödd testning i varje led, börjar åtminstone inte sitt liv med trettio års teknisk skuld. Det är skillnaden, och den är avgörande. Även imorgon.

Skissen är inte svår att formulera. En statligt ägd journalkärna, det vill säga själva datat, åtkomstmodellen och säkerheten. Ovanpå den, utbytbara moduler för anteckning, förskrivning, remiss, lab, bokning och beslutsstöd, där varje modul kan upphandlas, bytas, förbättras eller skrivas om för sig, av svenska bolag eller av vårdens egna utvecklare, utan att helheten rivs upp. Det som i dag är ett monolitiskt beroende av en enda leverantör blir då en levande infrastruktur som kan itereras i decennier, ett modernt system med funktion och säkerhet i första rummet, byggt för att förbättras i stället för att bytas ut. Journalen blir som vägnätet: staten äger marken och många kan bygga på den. Det vore dessutom, i ordets gamla mening, hedrande, och ett värdigt avsked av TakeCare som ”funkade” i 35 år trots sina brister. Ett land som bygger sin viktigaste infrastruktur självt, väl och för egen räkning.

Och flexibiliteten är inte en bonus i den skissen, den är själva poängen. AI-utvecklingen går inte att betrakta som en engångshändelse som man anpassar sig till och blir klar med, det som inte funkade i går fungerar i dag. Nästa modellgeneration står redan vid dörren, Anthropics Mythos-klass är ett exempel (och Fable, den allmänt tillgängliga varianten, finns redan nu), och den kommer att förändra förutsättningarna igen, liksom generationen efter den. Det betyder att framtidens vårdsystem måste byggas för att kontinuerligt kunna svara på nya möjligheter och nya säkerhetshot, inte för att vara färdigt vid leverans. Vi behövde börja tänka om redan i går. Det näst bästa är att börja nu, från grunden, själva, med stöd av de bästa modeller som finns att tillgå.

Passningen till staten

Sverige har gjort det här förut. BankID, Swish och Skatteverkets digitala tjänster visar att Sverige kan bygga digital infrastruktur i världsklass när banker, myndigheter eller båda bestämmer sig, och vi har ingenjörerna, AI-kompetensen och myndigheterna som skulle kunna bära uppdraget inom landets gränser. Det som saknas är inte förmåga utan ett beslut.

Socialminister Jakob Forssmed har kallat Cosmic ett haveri och regeringen har tillsatt en utredning, och det hedrar honom. Men den lösning som hittills skymtat, att fler journalsystem ska kunna bli aktuella på marknaden, är mer av samma modell som tagit oss hit. Fler utländska system på menyn är inte svaret på att menyn är problemet.

Så, Jakob Forssmed, Elisabet Lann och Erik Slottner, frågan ligger på era tre bord, socialpolitikens, sjukvårdens och digitaliseringens. Varför ska det mest känsliga vi har, berättelsen om våra kroppar och vårt psyke från födelsejournal till palliativ vård, ligga i system som ägs av en tysk koncern, ett Bahrainbaserat investmentbolag eller en amerikansk teknikjätte? Vi skulle aldrig låta ett annat lands bolag äga försvarets ledningssystem. Ge ett samlat nationellt uppdrag att bygga en svensk, öppen, modulär journalplattform med den AI-assisterade utvecklingskraft som redan finns i landet. Det är billigare än att fortsätta byta mellan gårdagens system, och till skillnad från dagens modell är det värdigt det som systemen ska bära.